行政复议申请书
申请人：______________，身份证（或者其他有效证件）号码：______________________________，联系电话：_________________________________，
通信地址：__________________________________________________________。
委托代理人：__________________________________________。
律所名称或所在单位及职务：______________________________________。
被申请人：______________________________。
行政复议请求:___________________________。
主要事实和理由：
此致
北京市丰台区人民政府
附件：1.行政复议申请书副本1份；
2.申请人身份证明材料复印件2份；
3.具体行政行为及其他有关材料2份；
4.授权委托书及律所函或单位证明（有委托代理人的）。
申请人：（签字）
年 月 日
（邮寄地址：丰台区南苑路7号（政务服务中心6层）， 行政复议科收，联系电话：87017146）。
附件：
主办：北京市丰台区人民政府办公室
承办：北京市丰台区政务服务和数据管理局
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